protosnow.ru

Головная боль после спинальной анестезии – характеристика, причины и лечение

admin

Суть субарахноидальной (спинальной) анестезии заключается во введении подходящего местного анестетика в субарахноидальное пространство. Местные анестетики блокируют передачу импульсов нервными структурами, таким образом, способствуя качественной анестезии с быстрым началом действия.

Главным недостатком спинальной анестезии является инвазивность процедуры, т.к. кончик иглы должен проникать через твёрдую мозговую и паутинную (dura mater) оболочку, что приводит к возникновению отверстия после прокола. Утечка цереброспинальной жидкости в эпидуральное пространство через отверстие, возникшее после прокола, приводит к уменьшению давления цереброспинальной жидкости и может вызвать головные боли, иногда — сильные. На утечку жидкости существенно влияет толщина и форма кончика иглы.

Характеристика головной боли после спинальной анестезии

Головная боль после спинальной анестезии – пост пункциональная головная боль (ППГБ) – имеет характеристики, которые отличают её от других видов головной боли в послеродовом периоде. Обычно, она локализуется в затылочной области, распространяется симметрично вперёд и значительно ухудшается при вертикализации. Именно обострение трудностей при вертикализации является непременным условием для диагностики головной боли после спинальной анестезии. Облегчение наступает в положении лёжа, причём, большинство женщин указывает на то, что подобные головные боли никогда ранее не испытывали. В 90% случаев трудности возникают в течение 3-х дней, в 66% они наступают в течение 48 часов. Продолжительность осложнений указывается от нескольких часов до нескольких месяцев, редко боль может сохраняться. Наибольшая интенсивность длиться, в среднем, 4 дня, после чего головная боль, как правило, спонтанно, но медленно стихает (в 72% случаев это происходит в течение 7 дней).

Причины и факторы риска головной боли после спинальной анестезии

Основной причиной ППГБ является перфорация спинальной оболочки, после чего происходит утечка спинномозговой жидкости в эпидуральное пространство. Это приводит к уменьшению давления цереброспинальной жидкости, т.к. она выходит быстрее (до 4,5 мл/с), чем создаётся (0,35 мл/мин), в особенности, при использовании при спинальной анестезии иглы с диаметром большим, чем 25G. Быстрое сокращение объёма цереброспинальной жидкости оказывает влияние на мозговую ткань. Доходит к натяжению анатомических структур (внутричерепных кровеносных сосудов, нервов и мозжечка), что способствует возникновению головной боли.

Возникновение боли после спинальной анестезии зависит не только от типа иглы (формы и диаметра), а также от возраста. Факторы риска включают молодой возраст. Также важен профессионализм анестезиолога. У беременных женщин и женщин в послеродовом периоде ППГБ происходит, примерно, в 2 раза чаще, чем в других группах населения. Рост заболеваемости обусловлен многофакторными влияниями, но в качестве основного фактора риска указываются, в первую очередь, женщины и низкий материнский возраст. Женщины в перипартальном периоде также более восприимчивы к изменениям внутрисосудистого объёма и обезвоживанию (потеря крови, ограниченное потребление жидкости во время родов, увеличение диуреза после родов), склонны к тошноте и рвоте. Указанные факторы вызывают медленное восстановление спинномозговой жидкости. Во время родов временно увеличивает интратекальное давление. Повышение внутрибрюшного давления во время беременности приводит к увеличению вздутия эпидуральных вен, что приводит к повышению давления в эпидуральном пространстве и его сокращению. После родов и ослабления давления на сосудистую систему в брюшной полости, объём крови в эпидуральных сосудах уменьшается. Это, в  свою очередь, снижает давление в эпидуральном пространстве и увеличивает градиент давления между внутри- и экстрадуральным пространством, что может отрицательно повлиять на утечку жидкости.

Лечение ППГБ

В случае возникновения ППГБ необходимо, чтобы врач объяснил пациенту возможную причину проблемы, варианты лечения и прогноз. Первым выбором является консервативное лечение. Симптомы уменьшаются после принятия горизонтального положения. Женщина, как правило, сама стремится принять такое положение. Однако, хотя оно и смягчает трудности, но не имеет профилактического или лечебного эффекта.

Следующие шаги представлены пероральной и внутривенной гидратацией, направленной на стимулирование производства цереброспинальной жидкости (кристаллоидные инфузии 30 мл/кг массы тела на 3-4 часа), и медикаментозным лечением. Симптоматично могут приниматься анальгетики (парацетамол, НПВС, опиаты) или противорвотные препараты. Некоторые исследования показывают эффективность абдоминальной компрессии фиксированной повязкой в течение 24 часов. Повышенное внутрибрюшное давление передаётся в эпидуральное пространство и может облегчить или снять головную боль. Этот механический маневр, однако, очень неудобен для женщины, усложняет уход за ребёнком и повышает риск развития тромбоэмболии из-за уменьшения венозного возврата. На практике он почти не используется.

Если в течение 2-3 дней не наступает улучшения состояния, необходимо начать активное лечение. Изменение давления цереброспинальной жидкости может быть достигнуто за счёт увеличения давления в эпидуральном пространстве путём применения аутологичной крови, т.н. кровяной патч (EBP – epidural blood patch). Процесс заключается в введении около 20-30 мл свежей крови без антикоагулянтов в эпидуральное пространство, предпочтительно, в месте предыдущего неудачного прокола. Уровень успешности процедуры составляет 70-98%. Облегчение наступает немедленное и постоянно, редко бывает необходимо повторить лечение. Более высокая эффективность этого метода заключается в быстром увеличении давления в эпидуральном пространстве и, таким образом, давления в субарахноидальном пространстве, выравнивании перепадов давления и постоянном закрытии отверстие коагулируемой, а позже – организованной кровью.

Противопоказания EBP представлены сепсисом или инфекцией в месте инъекции, нарушением свёртывания крови и острыми неврологическими расстройствами спинного мозга. С другой стороны, этот метод можно успешно реализовать даже у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Проведение EBP не является противопоказанием для введения эпидуральной или спинальной анальгезии на более позднем этапе. Кровь из эпидурального пространства рассасывается в течение нескольких дней и не оставляет в месте аппликации, практически, никаких изменений. Долгосрочные осложнения встречаются редко.

Осложнения

Влиянием на кровообращение, дыхание и все физиологические функции спинальная анестезия не отличаются от эпидуральной. Поэтому, лечение осложнений – идентичное. Во время гипербарической техники невозможно уложить пациентку в позицию Тренделенбурга без риска нежелательного краниального сдвига анестезии, пока наркоз не «зафиксирован» (30-40 минут после введения).

Системная токсичность не наступает при небольших количествах анестезии. Местная токсичность (нейротоксичность) при применении широко используемых препаратов не наблюдалась.

Следствием потери спинномозговой жидкости являются головные боли. Тем не менее, в случае тонких игл они встречаются очень редко. Традиционная профилактика головных болей путём лежачего режима и подобных действий сегодня теряет своё значение и не является необходимой.

Редким, но реальным осложнением является занесение живой ткани (особенно, клеток кожи) в спинномозговую жидкость. Клетки могут там расти, как в питательном растворе, после нескольких лет действуя, как псевдоопухоли. Профилактикой являются приборы отличного качества, последовательно используемые один раз.